交通事故中“非医保用药”保险公司是否应承担？(2)

　　三、对于非医保用药究竟该如何处理，主要有三种观点：

　　1、支持非医保用药保险公司不用赔付，主要理由如下：

　　（1）符合合同意思自治原则。保险合同是双方在平等、自愿的基础上签订的，保险公司提供保单及保险条款，明确约定保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额，投保人已签字确认，双方形成合意，保险公司有权扣除非医保用药不赔。该做法完全符合民法的相关规定，没有任何不妥。

　　（2）符合民法公平原则。对于非医保用药，不在医疗报销范围之内，连国家都不会赔偿，却要求保险公司承担赔偿责任，明显增加保险公司的责任，显然是有失公平。

　　再者，如果支持非医保用药由保险公司赔付，实践中可能会小病大养，小病大治，人为扩大治疗，最终不仅只是保险公司的利益损失，也是对国家医疗资源造成不必要的浪费。保险公司提供保险业务是一种商业行为，如果出现亏损，国家会允许其通过调整保费来作调节，最终还是将风险转嫁到投保人身上，于整个社会无益。

　　（3）并非格式免责条款。我们来看看几家保险公司对此是如何规定的。太平洋保险公司《机动车第三者责任保险条款》第十四条载明：“保险事故发生后，保险人按照国家法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的规定，在保险单载明的赔偿限额内核定赔偿金额。保险事故造成第三者人身伤亡的，保险人按照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险标准核定医疗费用。”人保公司机动车第三者责任保险条款第二十七条：保险事故发生后，保险人按照国家相关法律法规的赔偿范围、项目和标准以及本合同的约定，在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额。保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额“。平安公司机动车车辆保险条款（2009版）第十七条：“保险事故发生后，保险人按照国家相关法律法规的赔偿范围、项目和标准以及本合同的约定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额”。

　　保险公司均认为，非医保条款针对赔偿范围、项目及标准，不属于免除保险人责任的条款，条款约定表述清晰、明确，不存在歧义，且上述信息为社会公开信息，可以自行查询或向保险公司查询。

　　2、支持非医保用药应当由保险公司赔偿，主要理由如下：

　　（1）符合相关法律规定。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任”。以上规定可以看出，治疗事故伤害所花费的医疗费用保险公司均应赔偿，并未将医疗费的赔偿范围限定在医保用药范围。

　　（2）格式免责条款，未尽提示说明义务，应属无效。对于保险合同被认定属于格式合同应无异议，该条款“非医保用药不赔”属于格式免责条款，根据合同法要求，要求保险公司尽到提示和明确说明的义务。实践中，保险公司绝大多数都未尽到提示说明义务，更有甚者，投保人并未在保单上签字都有，也就是说根本无从知晓保险条款。

　　（3）符合不利解释原则。保险条款规定的“国家基本医疗保险的标准”含义不明确，并不必然应理解为保险公司所主张的“非医保费用”不理赔，根据合同法相关法律解释，如果对合同条款理解产生歧义，对该条款应当作出对提供格式条款方不利的解释，故法院认为非医保部分的医疗费用被告应赔偿。(作者：王景林律师，来源：法务之家)